ITM Employment Consulting - Payroll Outsourcing Services Romania » Declaratie pe proprie raspundere libera alegere a casei de asigurari de sanatate http://www.itmconsulting.ro/articole Servicii de Externalizare Salarii si Administrare Personal Tue, 24 Jan 2012 11:40:38 +0000 en hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.0.1 Model declaratie pe proprie raspundere libera alegere a casei de asigurari de sanatate si coasigurati http://www.itmconsulting.ro/articole/2010/04/01/model-declaratie-pe-proprie-raspundere-libera-alegere-a-casei-de-asigurari-de-sanatate-si-coasigurati/ http://www.itmconsulting.ro/articole/2010/04/01/model-declaratie-pe-proprie-raspundere-libera-alegere-a-casei-de-asigurari-de-sanatate-si-coasigurati/#comments Thu, 01 Apr 2010 11:38:03 +0000 admin http://www.itmconsulting.ro/articole/?p=398 DECLARATIE

Subsemnatul/subsemnata ________________________________________________, CNP __________________, salariat/salariata la ________________________________________, prin prezenta declar pe proprie raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei actuale, cunoscand faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

Ma oblig sa declar angajatorului in termen de 5 zile in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata si sa prezint acte justificative.

Date personale ale angajatului/angajatei:

Numele ___________________________

Prenumele _________________________

CNP ______________________________

Domiciliul: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Declar pe propria raspundere ca sunt asigurat la casa de asigurari de sanatate ______________________ si la aceasta casa doresc ca firma sa imi depuna declaratiile pentru contributia la fondul de sanatate.

Declar ca nu am mai incheiat contract cu o alta casa de asigurari de sanatate.

Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii.

Date privind persoanele coasigurate:

Numele ___________________________

Prenumele _________________________

CNP ______________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Date privind persoanele coasigurate:

Numele ___________________________

Prenumele _________________________

CNP ______________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Date privind persoanele coasigurate:

Numele ___________________________

Prenumele _________________________

CNP ______________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Declar pe proprie raspundere ca persoanele coasigurate (sot/sotie sau parinte) se afla in intretinerea mea si nu realizeaza venituri proprii.

Declar ca datele coasiguratilor corespund realitatii si ca acestia nu au contract cu o alta casa de asigurari de sanatate. Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii.

Data                                                                            Semnatura

]]> http://www.itmconsulting.ro/articole/2010/04/01/model-declaratie-pe-proprie-raspundere-libera-alegere-a-casei-de-asigurari-de-sanatate-si-coasigurati/feed/ 0